medicinsk etik

Ja?... hvis du stadig behøver dem?

Medicinskfilosofi og videnskabsteori
Indholdsfortegnelse
Pligtetikken (deontologi) – Immanuel Kant (1724 – 18 04) 2
Normativ, Naturvæsen og Fornuftvæsen 2
Fokus 2
Kant’s kategoriske imperativer 2
Autonomi, uerstattelighed og sandfærdig 2
Utilitarismen (nyttetik) – J. S. Mill og Bentham 3
Fokus 3
Konsekvenser – Lykkebegrebet (…) 3
Regelutilitarisme 3
Handlingsutilitarisme 3
Dydsetik – Aristoteles 3
Karakteregenskaber og tykke moralbegreber 3
Aristoteles 3
”Den rette handling” 3
Autonomi – selvbestemmelse! 4
Naiv liberalismen 4
Klassisk liberalismen 4
De tre svagheder 4
Kritikken (Hartling og Kierkegaard.. og Løgstrup) 4
Hartling 4
Kierkegaard 4
Løgstrup 4
Ansvarlighed 4
1. Individansvar (selvansvar) 4
2. Mellemmenneskeligansva (andre-ansvar) 5
Paternalismen (formynderi) 5
Stærk 5
Svag 5
Odysseus-modellen 5
Essentialismen/apparatfejls-opfattelsen 6
Subjektivistisk sygdomsopfattelse 6
Socialt-kulturelle sygdomsopfattelse 6

ETIK: - pligtetik, utilitarisme, dydsetik, autonomi/paternalisme, lægeløftet
Pligtetikken (deontologi) – Immanuel Kant (1724 – 18 04)

Normativ, Naturvæsen og Fornuftvæsen
Kant’s pligtetik er en normativ etik. Det betyder, at den vejleder os (i vore pligter) i retningen af moralsk forkerte/korrekte handling. Den rette handling er netop at gøre vores pligt. Det kan vi som fornuftsvæsener indse. Kant ligger vægt på, at vi er 1) Naturvæsener og endnu vigtigere 2) Fornuftsvæsener, da vi netop er styret af fornuften og ikke at naturinstinkterne. Som fornuftsvæsener kan vi overtrumfe vore tilbøjeligheder (vi er ikke styret af tilbøjeligheder) og netop kanalisere disse tilbøjeligheder i de rette baner væk fra os, udefra hvad vi kan indse vi bør gør. Dette vil frembringe os til den gode vilje og drive os til de moralske gode handlinger.
Fokus
Lige netop den handlende subjekt er i fokus hos Kant, hvorfor pligtetikken også kaldes sindelagsetik (da fokusset netop er på handlings art og motivet bag)! Konsekvenserne af handlingen lades ude af betragtning.
Pligtetisk set bør vi foretage den handling (vælge det handlingsalternativ), der er i overensstemmelse med den fundamentale pligt (dvs. absolutte, alment gældende pligter uafhængigt af den konkrete situation) i en situation af den form, som den foreliggende!
Kant’s kategoriske imperativer: det ubetingede påbud (fordringer):
1. ”Handl ifølge den maksime (”handelregel”); som du samtidig kan ville, at den bliver en almengyldig regel”
2. ”Handl på sådan en måde, at du betragter menneskeheden, såvel i din egen person som i enhver anden, altid samtidig som målt og aldrig blot som middel.
Autonomi, uerstattelighed og sandfærdig

• Msk. er uerstattelige og uendeligt værdifulde, fordi vi har en rationel vilje til at vælge og handle, dvs. vi er selvledende/autonome,
o Vi skal betragte andre som mål i sig selv og leve efter regler, vi kan acceptere som almengyldige.
• Vi skal stræbe efter at opnå fornuftsmæssig indsigt/oplysning således, at vi kan (ville at) leve efter de moralske principper.
• Indsigt giver autonomi (til at leve efter morallovene) – og dermed lykke.
• Vi skal vise respekt for andre msk.’s selvansvarlige valg (informere dem sandfærdigt og fyldestgørende – ellers umyndiggørelse). Respekt for deres selvstændighed
 
Utilitarismen (nyttetik) – J. S. Mill og Bentham
Er ligeledes en normativ, men samtidig en konsekvensetik.
Fokus
på handlings konsekvenser, det handlede subjekts hensigt lades ude af betragtningen.
Konsekvenser – Lykkebegrebet (…)
Det gode definere det rigtige/den rette handling og ingen handling kan i sig selv være forkerte – det er derimod altid et spørgsmål om fordele og ulemper. Dens konsekvens er at den underkender/overtrumfer autonomien for til gengæld at honorere de konsekvenser, der relaterer sig til lykke. Den etisk rigtige handling er den, der maksimerer nytten, dvs. der bør vælges det handlingsalternativ, der har denne konsekvens (fører til den største lykke (hos alle berørte parter)).
Lykke er enten dette at føle sig lykkelig eller dette at så sine præferencer/ønsker opfyldt:
Regelutilitarisme: vælg i situationen den handling, der som konsekvens ville have den størst mulige lykke, hvis alle fulgte denne regel, der karakteriserer den pågældende handling.
Handlingsutilitarisme: I en givet situation skal man vælge den handling, der i situationen fører til størst mulig lykke (i forhold til de andre handlingsalternativer).
Dydsetik – Aristoteles
Er til forskel fra pligtetik og utilitarismen ikke en normativ etik. Den handler således ikke om morallov, pligter og de rette/forkerte handlinger.
Karakteregenskaber og tykke moralbegreber
Forskriften går på hvilken slags person, vi bør være og dydsetikken fordrer derfor ikke til en bestemt handling (som nytte- og pligtetikken), men nogle bestemte karakteregenskaber. Den enkelte person skal vurdere den dydige handling i hver situation. Vurderer hvilke laster og dyder der er på spil. Vores bedømmelse skal ske vha. de tykke moralbegreber, der både beskriver og foreskriver: således beskrives en person og dens karakteregenskaber samtidig.
Dyder er de karakteregenskaber i fortrinlig udgave som msk. skal virkeliggøre (realisere) i den bedste version af sig selv. Dyder er de træk, vi må have for at leve et godt liv – et etisk godt liv er en væsentlig del af et godt liv
Aristoteles
• Aristoteles: Vi lykkes som mennesker, når vi får det bedst mulige ud af vores natur, dvs. brug af vores fornuft (at praktisere dyderne)
• I etisk forstand er dyd lig med viljen og evnen til at gøre det moralsk rigtige, det gode.
• Hos Aristoteles er dyd 'den gyldne middelvej' mellem yderligheder, fx er tapperhed en dyd, fordi det er den gyldne middelvej ml. overdrivelserne fejhed og dumdristighed.
• En dyd er en karakteregenskab (areté), som indlæres gennem øvelse i praksis, og den vurderes ud fra en social synsvinkel.
”Den rette handling”
”Den rette handling i en given situation er den, som den dydige person ville udføre og den forkerte er den, som den dydige person ville tage stærkt afstand fra”.
Den dydige formår at finde det rette til situationen: rette plads, retter handling, rette begrundelse, rette vis…
Autonomi – selvbestemmelse!
Ordet autonomi er en sammensætning af de oldgræske ord for 'selv' (autos) og 'lov' (nomos) – dette leder til, at individet indleder sin egen selvbestemmelse. Tanken bag ordet autonomi ligger op til, at det enkelte individ bør have frihed til selv at definere og opnå sine mål. Den egentlige forståelse og nuance afhænger af fra hvilket perspektiv begrebet anskues:
Naiv liberalismen Det enkelte individ har suveræn autonomi og er selvansvarlig for sin tilstedeværelse og indrettet således, at det kan og bør udpege samt træffe sine valg på egen hånd i overensstemmelse med den uindskrænkede selvforvaltning. Det enkelte individ har indiskutabel den største indsigtstantagelse, hvorfor det selv bedst, hvad dets bedste er!
Klassisk liberalismen grundlæggende samme essens som i ovenstående, dog med tilføjelsen, at ens livsudfoldelse ikke må være til skade for andre.

De tre svagheder (som udpeges af Torben E. Andreasen)
1. Selvmodsigelsen (den enkelte både værdifuld og ikke-værdifuld)
2. Negligerer selvansvar (dét at tage live på sig (jf. den religøse opfattelse hos Kierkegaard)
3. Negligerer ansvar for andre (hjælpeforpligtelsen (jf. Løgstrups og Hartling (+Kierkegaards) kritik)

Kritikken (Hartling og Kierkegaard.. og Løgstrup)
Mangler ansvars-begrebet!
Hartling: liberalisten anser den suveræne autonomi gennem: Jeg vælger, jeg bestemmer”, men egentlig bilder vi os ind i, at vi kontrollerer alle tingene og har den suveræne magt til at træffe fuldstændig frie og uafhængige beslutninger. Dette er en illusion.
Kierkegaard: liberalisten har fjernet selvansvarligheden i forståelsen af autonomi. Der hesrsker uvidenhed om msk.’s grundkarakter – lib.’s forståelse svarer til æstetikerens livsholdning. Den religiøse livsholdning indfanger livstroen hos msk. At vi kan tage livet alvorligt og udfolde det ansvarligt. Vi søger livet (også selvom vi er hårdt ramt).
Løgstrup: Uansvarligt (værdimæssigt og moralsk forsømmeligt), hvis lægen blot informerer patienten uden vejledning og rådgivning. Vi risikerer at overdænge pt. med informationer og selvbestemmelse – og det er forkert, siger Løgstrup! Pt. har ret til at få ikke-neutralrådgivning, da pt. behøver ”med- og modspil for at finde sig selv”. Yderligere siger han: at vi altid holder noget af dens liv i vores hånd, jf. interdependens etik (”mellem-afhængigheds-etik”)
”Den enkelte har aldrig med det andet menneske at gøre uden, at han holder noget af dets liv i sin hånd” – kendsgerningen fra den etiske fordring

Ansvarlighed
1. Individansvar (selvansvar)
Det enkelte menneske/individ har et ansvar for sit eget liv derved, at det enkelte individs livsudfoldelse skal ske på en ansvarlig måde:
a. Livets skal tages alvorligt og med ansvar… ikke forspilde livet
b. Moralsk forsvarlig måde ? ansvarlig for individets egne værdier = moralsk i orden for menneskelivet
2. Mellemmenneskeligansva (andre-ansvar)
a. levne plads til andre ? mulighed for at blomstre i deres liv (ikke skade andres livsmuligheder).
b. Hjælpeforpligtelsen
Fokus: Kunsten er at skabe balance mellem ansvar og selvbestemmelse (undgåformynderi, overgreb, krænkelse af selvbestemmelse)
Paternalismen (formynderi)
… hvor man griber ind i et menneskes liv med henblik for at gavne det pågældende menneske, (…)
Stærk … med imod personens vilje, om end personen selv ville kunne træffe et selvstændigt valg, hvis det blot fik lov.
Svag … men hvor man griber ind, fordi personen (måske kun midlertidig) er ude af stand til at kunne træffe beslutningen, men ikke desto mindre har hjælpebehov.
Odysseus-modellen
Svag paternalisme: fordi han selv overdrager sin autonomi i en situation hvor han må betragtes som fornuftshabil. Han afgiver ikke direkte sin selvbestemmelse, men giver beføjelser til de andre på skibet for en given periode, fordi han som fornuftsvæsen, ved at der i det pågældende tidspunkt ikke vil være i stand til at træffe rationelle beslutninger. En form for kontraktdannelse.
 
Sygdoms- og sundhedsbegreber/opfattelser
Essentialismen/apparatfejls-opfattelsen
Sygdom er afgrænsede legemligt lokaliserede enheder, som kan identificeres vha. biologiske teorier eller biologisk-eksperimentelle fund. Afvigelse fra normalstandard (statistisk defineret fra fysiologien eller biokemien…) vil i mange tilfælde indikere, at noget er behandlingskrævende. Dvs. hvis den truer en afvigelse fra denne normalplan – hos et individ – med at forringe artens videre livsduelighed, er det en sygdom
• Hviler på positivistisk tradition (pt.’s egne erfaringer har ikke gyldighed)
• Hviler på antagelse om adskillelse ml. kropslige og psykologiske fænomener (dualistisk msk. syn)

Problem: Men det er ikke den biologiske afvigelse, der er problemet. Det er den værdimæssige betydning, som afvigelsen har (ex Einsteins hjerne). Vi har kun den biologiske viden og mangler den værdimæssige viden. Hvad med Hikke, hypokondri, forelskelse… er de sygdomme?
Subjektivistisk sygdomsopfattelse

1. Når jeg føler mig syg, er jeg syg (lægen kan så hjælpe m. at bestemme hvilken sygdom)
2. Når jeg ikke kan følge mine livsplaner, indfri mine mål og idealer og begrænses i handlemuligheder, så er jeg syg (ex. kræft).
– Sundhed er at kunne følge sine livsplaner
At være rask er fravær af sygdom – Sundhed er personlig styrke i håndtering af sygdom
Problem: Men, at man ikke kan følge sine livsplaner, er oftest noget, der følger af sygdommen (og er ikke selve sygdommen) – ex. OCD… Bødlen.. der er pt.’er der ikke føler sig syge, men er det alligevel (anoretikere og nogle kræftsyge)…
Socialt-kulturelle sygdomsopfattelse

• Sygdom er, når der er tilstande, der afviger fra den socialt-kulturelle normalitet
• Det er de socialt-kulturelle normer, der sætter standarden for afvigelserne
• Ex. Personlighedsforstyrrelse
Problem: Kulturrelativisme – problem m. Schindler og alle andre, der afviger fra de socialt-kulturelle normer (ex. Homoseksuelle)…. Ex. Hareskår, døvhed, pletskallethed, døve (jf. artiklerne i kompendiet!)
Den livsorienterede sygdomsopfattelse
• Sygdom er en helbredsmæssig indgribende afvigelse i et msk.’s livsudfoldelse
• Afvigelsen truer muligheden for personlig udfoldelse m. en livskvalitetsforringelse, som vi ift. vores almindelige værdier anser for urimelig (ex. kræft,OCD)
• Afvigelsen kan hænge sammen med biologisk afvigelse, men behøver ikke at gøre det, idet enhver afvigelse, der truer den personlige udfoldelse på en tilstrækkelig indgribende måde, er en sygdom, hvad end baggrunden for denne afvigelse er.

Problem: Indvending: Kræver at vi ved, hvad grundelementerne for et godt liv er (fx selvbestemmelse, socialt samkvem…) – hvad er URIMELIGT?
Down’s syndrom, sclerose, kræft…. (depression?) men hvad med en fodvorte (der ikke som sådan hindrer min livsudfoldelse?) Eller en fedtknude?

Wittgenstein Den gennemlevede/erfarede sygdom (erfahrung)
Virchow: Sygdom som Vorgang (forløb) – liv under ændrede betingelser – lægen er naturens tjener (ikke dens mester).
Sygdom er noget patienten vandrer igennem (Virchow), noget, der gennemleves (Wittgenstein) og som viser sig i vores aktiviteter og reaktioner.  
Videnskabsteorier
Evidens baseret Medicin (EBM)
Defineres som kliniske arbejde, hvor læger integrerer de bedste forskningsresultater med sin egen kliniske erfaring og med patientens ønsker.
Formål: skal sikre den mest effektive og mindst skadelig behandling til patienterne (bygger bro mellem forskning og praksis):
– Ved epidemiologisk standard for indsamling af data (populationer frem for enkeltindivider)
– Datafortolkning ved ny sofistikerede begreber og teknikker
– Ekspertråd (autoritær medicin) som evidens erstattes af nye eksperimentelle undersøgelsesresultater.
Problem: Systematiske ”reviews” og meta-analyse skal sikre objektiviteten. Lægens individuelle vurdering er utilstrækkelig og ikke objektiv verificerbar.
LOGISK POSTITIVISME:
Videnskabelig og empirisk baseret virkelighedsopfattelse (induktivisme) grundlagt i 1929 (Wienerkredsen). Al erkendelse bygger på menneskelige erfaringer, hvor der skelnes mellem meningsfulde og meningsløse udsagn. En hypotese/teori giver meningsfulde udsagn, hvis det er verificerbar ved observation og/eller erfaring.
Comte: mennesket gennemløber kognitive udviklingsprocesser: fra et religiøst stadium ? metafysisk stadium og endlig til det videnskabelig stadie! Vi har bare troet at metafysikken, teologien mv. har sagt noget fornuftigt om virkeligheden. (private forestillinger om sygdomme har en tvivlsom sandhedsværdi, de er upålidelige – menneskesynet er at msk. Er et apparat, der modtager påvirkninger fra omgivelserne eller eget legeme – og disse kan påvises ved som årsager i den fysiske/biologiske virkelighed)
Ægte videnskab beskæftiger sig med udsagns sandhed. Filosofien bestemmer meningen med udsagnene (filosofi er logisk analyse af sproget – filosofi er en aktivitet).
Kognitive meningsfulde udsagn:
1. Analytisk (positiv eller negativ): ”en ung karl er en ugift mand”
- Uden forhold til verden, uden realindhold
2. Syntetisk: Napoleon døde på Skt. Helena
- Med et forhold til verden, med realindhold.
Korrespondence-teori om sandhed/virkelighed/fakta (overensstemmelse mellem udsagn og virkelighed).
Verificerbarhedskriteriet (giver problemer for deres egne principper)

Neurath’s Enhedsvidenskab – fysikalisme.
Modificeres til Kohærensteori om sandhed/virkelighed/fakta (jf. skibsbyggeriet)
Videnskab afgøres af forskernes konventioner, metodologi og beslutninger.
Vi kan aldrig sammenligne med rene fakta uafh. Af teori og sprog.
Popper (art.):
Falsificerbarhedskriteriet (den gældende forklaring er en befæstet teori, dvs. den der er blevet mest falsificeret uden at vælte)
”Alle ravne er sorte” kan aldrig endegyldigt bevises.
Nægter af der finde forudsætningsløse (nøgne) observationer – al iagttagelse er selektiv og betinget af baggrundsteori.
Fortaler for hypotetiskdeduktiv metode
Erkendelsesteoretisk finder han ikke noget sikkert grundlag for erkendelsen (afvisning af essentialismen og instrumentalismen) som empirismen og rationalismen forsøger at finde
Sandhed: et bestemt etisk system giver perspektivistiske sandheder.
Ordet bruges i forskellige fagområder
Evidens, (af lat. evidentia, af e- + videre se), øjensynlighed; indlysende tydelighed; klarhed.
Evidens = Videnskabeligt bevis for effekt.
Hvis der er evidens for effekten af en bestemt be-handling, betyder det, at der findes videnskabeligt bevis for, at behandlingen har den ønskede effekt.
Man taler om evidensbaseret medicin (EBM), og det er navnet på en forholdsvis ny lægelig filosofi (religion), hvor hovedindholdet er, at lægen skal arbejde ud fra den bedst tilgængelige dokumentation. (www.dpu.dk)
Myte 3: Evidens er lig endelig og sikker viden
Det er tvivlsomt, hvor meget viden der fortjener betegnelsen ”endelig og sikker”. Tværtimod vil mange retninger inden for erkendelsesfilosofien lægger vægt på, at viden er foreløbig og altid åben for revision. Derfor er det langt bedre at forstå evidens som ”den for tiden bedste viden” og evidensbaseret praksis som ”omhyggelig, udtrykkelig og kritisk brug af den aktuelt bedste viden”.
Myte 4: Evidens er en kogebogsopskrift
Mange frygter, at evidens skal træde i stedet for professionel faglighed og i stedet for den individuelle vurdering af elevers eller klienters specifikke problemer. Det er rigtigt, at viden kan puttes på opskrift og gøres til instruktioner, men det er en misforståelse at tro, at dette er en naturlig konsekvens af et fokus på evidensbaseret praksis. Inden for det medicinske pionerområde betragtes evidensbaseret praksis som evnen til at bruge den til hver tid bedste tilgængeligeforskningsmæssige viden i sammenhæng med evnen til at foretage en professionel, faglig vurdering og i sammenhæng med indsigt i den enkelte patients specielle situation.
EBM bygger på realisme. At der er en verden, der eksisterer afhængig af os. Vi kan vide, hvilke udsagn, der er sande/falske.
Det kommer af ”objektiviteten”, forstået som, at evidensen er uafh. af andre personers perception (objektiv i ontologisk forstand) + adgangen til evidensen er non-subjektiv og fortolkningsløs.
EBM adskiller sig således fra traditionel medicin (god medicinsk praksis).
 

Hermed vedlagt...